清涼園にようやく立入検査をした高崎市のあまりにも遅すぎた対応で看過された虐待の事実  高崎市の行政問題

■清涼園の利用者虐待問題について、元従業員が職を賭して高崎市役所に通報したにもかかわらず、立ち入り検査をしないまま、通報内容を机上で検討しただけで「虐待の事実は認められなかった」として、この問題を放置していた件で、市民オンブズマン群馬は事実関係を確認すべく、高崎市長に情報公開請求をしていたところ、2015年11月24日に、同市役所1階の窓口で開示を受けました。そこで初めて、元従業員の勇気を奮った通報が、高崎市役所の職員によって、握りつぶされたことがはっきりしました。次のブログを参照ください。
○2015年11月28日:知的障害者通所施設清涼園の虐待疑惑に関する情報公開で分かった通報者に対する高崎市役所の無礼千万
http://pink.ap.teacup.com/ogawaken/1815.html


 そこで同日、既に当会会員となった元従業員と当会代表は、応対した高崎市役所の福祉部の職員らに対して、あらためて清涼園に関する虐待の通報を報告として記録し、それに基づき、清涼園に立入調査を行うよう、申し入れました。

 当会からのこの申し入れがその後、きちんと実行されているのかどうかを確認すべく、当会は2016年3月2日に高崎市に対して次の内容の情報公開請求を行いました。

**********
平成27年11月24日以降に2015年3月19日に「清涼園」について届出した文書が受理されているかの確認出来る文書。また、それに対応した事実が分かる文書
**********

■この結果、2016年3月11日付で次の2通の部分公開決定通知書が、高崎市役所から届けられました。1通は福祉部障害福祉課から、もう1通は福祉部指導監査課からです。

 はじめに障害福祉課からの通知書と開示された情報を見てみましょう。

*****行政文書部分公開決定通知書第344-1号*****20160319iusjiqj.pdf
行政文書部分公開決定通知書  平成28年3月11日
<公開請求に係る行政文書の内容又は件名>
平成27年11月24日以降に2015年3月19日に「清涼園」について届出した文書が受理されているかの確認出来る文書。また、それに対応した事実が分かる文書
<公開の実施方法>
@閲覧、A写しの交付
<公開の日時>
未記載
<公開の場所>
市庁舎1階 市民情報センター
<公開しない部分の概要及び理由>
(公開しない部分の概要)
 個人に関する情報及び法人その他の団体に関する情報について
(公開しない理由)
 高崎市情報公開条例第7条第1号、2号に該当
<事務担当課>
 福祉部 障害福祉課
 電話番号 027−321−1239

*****障害者虐待 通報受付票*****
A表(表)    障害者虐待 相談・通報・届出受付票
受付者  所属:障害福祉課      氏名:高井聡      事案番号 31
●受付年月日 平成27年11月24日 9時00分〜11時30分
●相談(通報・届出)者
 受付方法      □電話  ■来所  口その他(       )
 氏名(性別・年齢) ■■■■  (男)(  歳)
 住所・所属機関   ■■■■■■■■■■■■
 電話番号         (   )
 被虐待者との関係   本人 口家族・親族 ■その他(元施設職員) 口不明
●被虐待者
 氏名(性別・年齢) 清涼園利用者      (  )(  歳)
 住所・所属機関 
 電話番号         (   )
 主な障害      口身体 ■知的 口精神 口その他(    ) □不明
●虐待者
 氏名(性別・年齢) 清涼園職員      (  )(  歳)
 住所・所属機関
 電話番号         (   )
 被虐待者との関係  □養護者等・障害者福祉施設従事者等 口使用者 口その他
●主訴・相談の内容  施設内において、ある職員を中心に日常的に無理や嫌がらせ等、心理的な虐待が行われている。なお、詳細については別添報告書による。

【不適切な状況の具体的内容】
●情報源
 相談(通報・届出)者は、口本人  ‐実際に目撃した 口本人から聞いた 口関係者(     )から聞いた 口怒鳴り声や泣き声、物音等を聞いて推測した
●相談・訴えの内容
 □家から怒鳴り声や泣き声が聞こえたり、大きな物音がする〔疑い〕
 □介護が必要なのに、サービスを利用している様子がない〔疑い〕
 □障害者の服が汚れていたり、お風呂に入っている様子がない〔疑い〕
 □あざや傷がある〔疑い〕  □食事をきちんと食べていない〔疑い〕
 □問いかけに反応がない、無表情、怯えている〔疑い〕
 □年金などお金の管理ができていない〔疑い〕
 □養護者の態度(                    )
 ■その他(具体的に)(無視や嫌がらせ等、心理的な虐待が行なわれている。)
●虐待の可能性(通報段階)
 □身体的虐待の疑い □性的虐待の疑い ■心理的虐待の疑い □放棄・放任の疑い
 □経済的虐待の疑い □虐待とは言い切れないが不適切な状況 □虐待の可能性無し
●受付の対応
 □センターにて終了(内容:                       )
 □障害福祉課へ対応依頼     障害福祉課    様へ提出  月  日

*****別添報告書*****
※PDF → 20160319iusjiwjyt.pdf

■次に、福祉部指導監査課からの部分開示決定通知書と開示された情報を見てみましょう。

*****行政文書部分公開決定通知書第344-2号*****<公開請求に係る行政文書の内容又は件名>
平成27年11月24日以降に2015年3月19日に「清涼園」について届出した文書が受理されているかの確認出来る文書。又、それに対応した事実がわかる文書
<公開の実施方法>
A写しの交付
<公開の日時>
平成28年3月16日(水)午前9時00分から
<公開の場所>
市庁舎1階 市民情報センター
<公開しない部分の概要及び理由>
(公開しない部分の概要)
 個人に関する情報及び個人を特定し得る情報
(公開しない理由)
 高崎市情報公開条例第7条第1項に該当
<事務担当課>
 福祉部 指導監査課
 電話番号 027−321−1354(直通)

**********
立入調査聴き取り調査票まとめ((社福)明珠会「清涼園」)
調実実施担当者  障害福祉課 高井  指導監査課 金井
調査日      平成27年12月18日(金)
・施設内で虐待(嫌がらせ等の心理的虐待、叩く等の身体的虐待)が行われている(いた)事実を知っているか?
 知っている→5人
・施設内で虐待(疑い含む)をしている(いた)職員を知っているか?
● ■■■■■■■■■■職員
● ■■■■■■■■職員(■■■■さん)
● ■■■■■■■■■■■、■■さん(■■■■■■■職員)
・施設内で恫喝をされた(した)(見た)ことはあるか?
● 自閉症の特性からくる危ないときや、利用者同士のやりとりの中で注意をすることはある
● ■■さん(■■■■■)職員)にされたことがある
● ■■さんが他の職員にくってかかっているところを、2回見たことがある
● 利用者に対して恫喝しているところは見たことはないが、職員を怒鳴ってつるし上げているのは、みたことがある。■■■■■職員、■年前の夏の暑い日で、エアコンを入れるか入れないか、■■■■■職員が午後だからと、エアコンを入れようとしたら、利用者から「別の職員が我慢しろよと言っていたよ。何で入れるんだよ」と話があった。利用者は長年利用しているベテランで■■職員は■■年目。利用者は■■職員を自分より下に見ていたらしく、「何だ。話し違うじゃないか」と怒り出したが、■■職員は「■■■■」と利用者に伝えエアコンを入れたところ、利用者はすねて出ていってしまった。それを見ていた■■■■■職員(■■氏)から「■■■■■■■」と聞かれたため、「■■■■■■■■■■」と答えた。しかし、実際は作業室内で昭和の体育会系のような態度で、■■■■■職員はふんぞりかえって座り、■■職員は固まっていた。■■■■■職員は、暑いと言っている利用者に対し、もう少し頑張れと言っていたらしい。
・職員から、支援・運営についての意見を聞いたことはあるか?
● 作業に関わっている職員から、利用者の行動について等
● こだわりのある利用者の対応について、利用者の作業についての意見
● 個別(個々の利用者?)に意見が出ることはあるが、全体的なものでの意見は聞いていない
● B型にはパートがいるので意見を求めることはある。パートから積極的に意見が出ることはない。投げかけることが多い。
・対応した内容
● 職員会議に図り改善をしている。場所を変えてみる、作業がないときの生活の仕方について、その都度、状況に応じて職員が検討・改善に努めている。
・セルフチェックをして、施設として改善すべき点はあったか?
● 支援を見ていて、虐待のように見える
●「呼称」の問題 利用者が望まない呼び方もある
●「呼称」。いちがいに「姓」に「さん」をつけるだけでは利用者は反応しないこともあり、無視されることもある。
● 視点に困ったときの対応
● 非常勤職員の外部研修参加
・改善状況
● 概ね年1回のセルフチェックを行い、■■■がまとめ、■■抜きで職員同士、■■■中心に検討・意見交換をしている
● 支援については、他に語かいが生じることのないよう、注意を促している
●「呼称」の件は、意見も多く、■■から「そこから崩れていくものはる」と職員に伝えている
●「呼称」について、基本は姓に「さん」をつけるが、個別にアセスメントで確認する時、対応することも検討している
● 原則「姓+さん」にする。但し、同じ姓の場合のみ「名+さん」にする。同じ姓の人が退所したときはどうするのか?家庭での呼称と違う場合はどうするのか?難しいところという見解もある。
● ■■■職員が作業に入っている時間が長いので、自身で解決できるよう研修に参加する方向
● 内部研修はセルフチェックをまとめて検討会を行っている
● 永井スパンで支援については考える
・■■職員の支援の様子について
● もとは■■職員として■■くらい勤務していたが、■■を外部委託にしたため、■■■として勤務してもらい■■■が経過する。利用者やその保護者等からのクレームは受けたことがない。
● これといって特に可もなく不可もない
● 利用者からのクレームもない
● わざと利用者に嫌がらせをしていることはない
● 利用者をいじめることはない。注意をすることはある。自分の感情で何かをすることはない。
● 不安定な利用者の支援が多く、八つ当たり的な対応をされることもたまにある
● もう少し、利用者に対する説明があってもいいのかもしれない
● 利用者に対して、言葉がたりないことがあると感じるため、アドバイスをしている
● ■■■を中心としているため、■■■■■と言ったり来たりで、他の利用者との接点は少ない
<備考>
● 利用者の「■■さん」が「■■さん」はこだわりが強い。作業後の検査をやってほしい職員のそばに行き呼んでくる。好きな職員の順も決まっている。過去に強引に検査をしていた職員がいる。■■■■■■■■■■■■■■。検査は11:00頃に行うが、その頃になると自分に検査を言ってこない利用者のそばに行き、待つほど執着していた。徐々にその傾向が強くなっていった。自ら来てくれる利用者にはしない。利用者はみんな■のことを慕っている。利用者とコミュニケーションをとるのは、簡単だと言っていたが、実際はそんな簡単ではない。
● 利用者の「■■さん」「■■さん」は、■■■■■■■■職員が嫌いであった。作業後の検査も他の職員にやってもらっていたが、その■■■■職員が無理やり検査に入り、利用者とぶつかったりしていた。周りにいた職員もその光景を「かわいそうだ」と言っていた。
● 聞いた話しだが、利用者の「■■さん」「■■さん」は、威圧的な人に敏感で、こだわりのある職員がいる。「■■さん」は■■職員か■■■、「■■さん」は■■■の■■■さんに作業後の検査をしてほしい。そのことが■■■■■■■■■■職員は気に入らなかったのか、利用者の近くで威圧、無理やり検査をしていた。最後には、利用者が諦めていた。■■■■■職員は「なんで■に検査をさせないんだ」と言っていた。
● スターティングの作業がくると、■■■■■■■■の■■が責任者面をしていた。特に言われていたわけではなく、■■■めた■■■■■■■■■■に言われたらしい。今の■■■■■■■■■は知らない。
● 切る長さにムラが出て、返品することがあったからか、■■■■■■の■■が、■■■■■■の作業を■■■■■いた■■■の■■さん(■)に、■■■の■■を「■■■■■」に■■させた。作業の■■■■■てもらうという話しは聞いていなかったので、勝手にやったと思う。最近になって「本当は嫌だった」と「■■さん」から聞いた。「■■さん(■)」には、■■■■のようにして教えていた。その■■曰く「泣いて喜んだ」と言っていた。
● 「■■■■■■」で、利用者の「■■さん「■■さん(■)」に■■■■で作業を教えていた。「■■■■■■」はとても難しい作業。できるようになるまで、■■から■■■■り、作業をさせていたため、「■■さん」は泣きながら他の職員に訴えていた。その、■■■■■職員は、自分の思いを利用者に当てはめようとしていたのだと思う。一つの型にはめようとし、■■の指示にも従わなかった。
● ■■■■■■■■■の■■が初めてスターティングに入った後、10箱中6箱が返品となった、■■■■■■■■■■■と、その■■が工場に行った。その後から、リーダーのような振る舞い。他の■■■のほうが勤務歴は長いが、その■■の年齢が上であったため、意見が言えなかった。
● 以前「スターティング」の作業を行っていたとき、■■■■■■職員が事務室でどなった。■■■■■■■■■に言ったと話していたが、■■■■■■■■■の引継ぎはなく、話しは来ていなかった。
● ■■の■■■■■■■■■■は適していなかった。■■■■■職員はこの■■■■■■■■■■に相談をしていた。■■月に■■■■■■■■■を交代し、■■■は■■■■■■■■■として■■■■■し■■となった。■■■■■■■■■交代後は、事業所内の風通しも良くなり、様々な情報が■■■■■■■■■の耳に入ってきた。
● 検査の時間は11:00からと決まっていたのに、作業開始から90分と勝手に決めた。■■■■■■■■■に相談をして■■に話して11:00に戻した。今は利用者、職員も穏やかに作業している。
● ■■■は■■〜■■に就任。■■は現場で支援をしていた。
● 利用者の苦手なタイプや特性はわかっている。
● 利用者によって作業は異なるため、希望に添えないこともある。
● 生活介護は、火・木の作業はない。
● ■■■と思われる■■が行っていたことのほうが、よほど虐待であったとのこと。
● 利用者がパニックを起こして■■の手が足りない時に支援に入るくらい。■■利用者が暴れて、対応が■■職員のとき、制止をさせることはある。その後はフォローは■■職員が行う。
● ■■■月の■■■に、同じ■■■■■■を利用している利用者間でトラブルがあった。「ギャー」と言う声が聞こえたので見ると、利用者がもう一人の利用者をローキックで倒し、更にキックをしようとしている利用者を■■職員が制止し隔離しようとしていた。大変な事態と■■した。■■■■■■職員は影にいたが、介入せず。■■が治まってから、■■■■■職員を呼び、■■■のところで■■の際の行動について、普段言っていることと、やっていることが違うので■■をした。ところが■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■と左腕をつかまれ作業室に■■■■■■■■。■■■■■職員によれば、■■は■■時間中に起こったことで、様子をみたときには全てが終わっていたとのこと。その後、■■に事の流れを報告したところ、■■■■■■■■と言われた。

**********
          社会福祉法人明珠会「清涼園」立入調査結果
1 立入調査日  平成27年12月18日(金)午後1時30分〜午後4時30分
2 調査方法   職員からの個別聴き取り調査
3 調査体制   障害福祉課職員1名、指導監査課職員1名  計2名
4 調査対象   清涼園職員
5 調査結果   別紙「聞き取り調査票」に基づいて確認したところ、以前、利用者に対し、虐待(を疑われる行為)をしている職員がいたと回答があった。内容としては、強制的に作業手段を変更、利用者の意思を尊重しない等。しかし、その行為をしていた職員はすでに退職しているとのこと。
         現在はセルフチェックを行い、その結果に基づき内部研修を行い、自己啓発に努めている。
         通報に■■■■■■■■■「■■職員」に関しても、通報内容のような虐待行為は確認できず、不適切な対応について確認はできない。ただ、もう少し利用者に説明をしてもいいのかもという意見はあった。
6 ま と め  辞めた職員は利用者の障害特性を理解せず、自分本位な支援をしていた可能性がある。その支援が「虐待を疑われる行為」であり、その事実を把握していながら、事業所として職員指導が行き届かなく、利用者に不利益を与えていたことは否めない。
         障害福祉サービス事業者は、個別支援計画に基づき利用者に対して適切かつ効果的に提供しなければならず、また、利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため必要な体制整備を講じるよう努めなければならないとされている。
         「虐待を疑われる行為」をしていた職員は辞めているが、今後、利用者に対し不利益が生じないよう、事業所としてどのような措置を講じるのか、実施指導等において見守りが必要である。
**********

■このように、高崎市役所では、当会の申し入れにより、一応、形式的に虐待の通報記録と、清涼園への立ち入りとヒヤリングを行ったことがわかります。

 しかし、開示された資料を見る限り、しっくりこない内容となっています。無理もありません。実際に、虐待の通報をしてから、9カ月も過ぎているからです。ホットな虐待情報も、270日も経過すれば完全に鮮度が落ちてしまうのは当然のことです。

 とくに2015年12月18日に行われた立入調査聞き取り調査票まとめを見ると、黒塗りだらけで、一体なにがどうなっていたのか、殆どわかりません。読み終えた感想としては、既に虐待が行われた時期から随分期間が経過したためか、職員らのコメントが他人事のように感じられます。また、職員らのコメントとして、虐待ではなく、利用者の素行についてあれこれトラブルの原因を示唆すると思しき発言が目につきました。

■今回、清涼園での虐待について通報した当会会員から、部分開示された情報について、次のコメントを寄せていただきました。

*****行政文書部分公開決定通知書第344-1号*****
(1)受付表「事案番号31」平成27年11月24日付では、通報に○が付いているが、私は2015年3月19日に直接、秘書課の忠石係長、障害福祉課の土屋課長、中西課長代理、高井係長同席のもとに、12ページの報告書(※当会注:上記「別添報告書」のこと)をもって、コピーを配布したうえ、担当者の皆さんに説明申し上げ、届け出て、受理していただいたはずです。だから、本来は、「届出」に○が付けられるべきではないでしょうか?
(2)2015年3月19日に届出をしたのに、結果として障害福祉課では受け付けられていませんでした。私が届出をした個人の情報を、市役所の部内で回し読みをした旨の話が、高井係長や金井課長からありました。また、私本人に、なぜ受け付けないのか、その理由についても、説明がありませんでした。もし、不受理であれば、その旨、私に説明のうえ、届け出た報告資料を私に返すべきだったのではないでしょうか?
 私は、市役所を全面的に信頼したうえで、「何か他に不備や、協力すべきことがあれば、連絡をください」として、住所、連絡先を伝え、その後も随時、市役所に連絡をしてきました。
(3)私が心血を注いで書き上げて勇気を奮って高崎市役所に届け出た報告資料ですが、今回、開示された報告資料の冒頭のページの右上に、市役所側の受領確認と思しき追記として、○の中に「不」と描かれ、その右横に「中西」と描かれた小さな押印があることに気付きました。この「中西」とは課長代理の押印だと思われます。この追記と押印は一体どのような意味なのでしょうか?○の中に「不」というのは、不受理という意味なのでしょうか?
(4)上記の(1)と(2)について、私は開示された際に、高崎市役所の高井係長に問いかけました。すると彼らは「相談で、調査に入っては困る、と(私が)言っていた」ので、何の対応もしなかった、とする1点張りでした。2014年の時点では確かにまだ相談だったかもしれないが、2015年3月19日に報告書を届け出た時点では、彼らは私の真意を承知していたはずです。


*****行政文書部分公開決定通知書第344-2号*****
(1)平成27年12月18日に清涼園の職員らへの聞き取り調査を、高崎市が実施していたことがわかりました。この聞き取り調査結果を読むと、「以前、利用者に対し虐待行為(が疑われる行為)があった。しかし、現在既に退職している」と認めていることがわかります。
 このことから私が2015年3月19日に報告した虐待に関する内容は、虐待法の施行後であり、半年間が虐待期間として該当していることがわかりました。高崎市が、法令で定められた虐待の報告義務を怠っていることは明らかです。

**********

■当会では、「清涼園」を舞台に発生した今回の高崎市役所の職務怠慢について、引き続き問題点の分析を進めていくとともに、再発防止につなげていきたいと思います。

【市民オンブズマン群馬事務局からの報告】

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