2019/4/2  23:25

公立碓氷病院で不正請求…1721万円返還させられても「意図的な不正」を否定し続ける安中市に住民監査請求  茂木市政

■安中市原市の公立碓氷病院で職員が診療報酬の請求文書に虚偽記載した疑いと、同じく有給休暇の不正取得の疑いで、当会が安中市長に通報した事件では、同病院側による調査の結果、後者のほうの不正は54時間分だとして当会の試算の半分に過ぎず、前者の方は依然として全容が判明しないまま、不祥事が公に発覚してから1年が過ぎました。そして、昨年2018年9月21日の市議会全員協議会で、不適正な診療報酬の請求があったとして約1721万円を返還することを報告し、同26日に記者発表しました。その後、このうち問題の理学療法士が関与しした損害分について情報開示請求を行い、それに基づき、2019年3月26日に安中市監査委員宛に同27日付の住民監査請求書を郵送で提出しました。
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3月27日付住民監査請求の簡易書留受領証と領収証。


 この問題に関する現在に至るまでの経緯は次のブログを参照ください。
○2017年7月31日:安中市の公立碓氷病院で不正行為?・・・有給休暇の不正取得や診療報酬の不正受給に疑念
http://pink.ap.teacup.com/ogawaken/2370.html
○2017年8月7日:公立碓氷病院で不正行為?・・・実際の損害額の有無と規模を確認すべく安中市長に情報開示請求書を提出
http://pink.ap.teacup.com/ogawaken/2378.html
○2017年8月9日:公立碓氷病院で不正行為?・・・当会が安中市長に提出した要請書で安中市が碓氷病院の調査開始を発表
http://pink.ap.teacup.com/ogawaken/2380.html
○2018年1月18日:公立碓氷病院で不正行為?…不祥事に対し寛大な処分をする安中市の体質が反映された今回の不良療法士問題
https://pink.ap.teacup.com/ogawaken/2532.html
〇2018年3月28日:公立碓氷病院で不正行為?…不祥事の損害回収等を担保すべく住民監査請求を提出
http://pink.ap.teacup.com/ogawaken/2605.html
〇2018年4月27日:公立碓氷病院で不正行為?…不祥事の損害回収等を求めた住民監査請求を門前払いした安中市監査委員
http://pink.ap.teacup.com/ogawaken/2624.html
○2018年5月7日:公立碓氷病院で不正行為?…不祥事損害回収等の立入り調査をしたのかどうかを関東信越厚生局にヒヤリング
http://pink.ap.teacup.com/ogawaken/2630.html
○2018年5月12日:公立碓氷病院で不正行為?…不祥事損害等に係る住民監査請求却下理由の説明を拒否した安中市監査委員
https://pink.ap.teacup.com/ogawaken/2635.html
○2018年5月27日:公立碓氷病院で不正行為?…不祥事損害等に係る住民監査請求却下による住民訴訟を今回断念
https://pink.ap.teacup.com/ogawaken/2651.html
○2018年9月27日:公立碓氷病院で不正請求…1721万円の返還が決定するも「意図的な不正」を否定する病院側の発言の真偽不明
https://pink.ap.teacup.com/ogawaken/2764.html

 昨年2018年11月22日に行った行政文書開示請求書の内容は次のとおりです。

*****行政文書開示請求書*****ZIP ⇒ 20181122ssjioxasj.zip
<開示を請求する行政文書の内容又は件名>
 公立碓氷病院のリハビリテーションに関する診療報酬の自主返還に関して安中市が保有する情報。ただし氏名、年齢など個人特定情報は黒塗りとする。
 2018年9月27日の新聞報道によれば、安中市は同26日の記者発表で碓氷病院のリハビリ診療報酬で不正請求があったとして計約1721万円を返還すると発表しました。ついてはこれに係る次の情報。
@平成30年2月に関東信越厚生局及び群馬県の社会保険医療担当者による個別指導の内容(リハビリに関して、平成29年2月までの1年間分を自主返還するよう指導されたもの)
A公立碓氷病院の方針として、上記@の個別指導による1年分のほか、平成27年2月までの2年分について、リハビリを1単位20分間実施したことが確認できない事例。
B個別指導による自主返還(平成29年2月〜平成30年1月までの1年間分)対象となった406件(返還額3,362,510円、対象者数171名)のうち、年次休暇の不正請求を行った30代女性理学療法士の関わった事案に関する件数、返還額、対象者数が月ごとにわかるもの。
C病院判断による自主的な返還(平成27年2月〜平成29年1月までの2年間分)対象となった平成27年分(11ヶ月、件数766、返還額6,709,360円、対象者数不詳)、平成28年分(12ヶ月、件数854、返還額6,593,860円、対象者数不詳)、平成29年分(1ヶ月、件数60、返還額545,370、対象者数不詳)のうち、年次休暇の不正請求を行った30代女性理学療法士の関わった事案に関する件数、返還額、対象者数がそれぞれの年の次ごとにわかるもの。

**********

■この結果、2018年12月12日付で次の文書が開示通知書とともに開示されました。

*****関東厚生局からの結果通知*****ZIP ⇒ 20181212_usuibyoin_kaiji_siryou.zip
                         関厚発0323第36号
                          平成30年3月23日
公立碓氷病院 開設者 様

                       関東信越厚生局長

 関東信越厚生局及び群馬県による社会保険医療担当者の個別指導の結果について(通知)

 平成30年2月14日に実施した標記個別指導に際しましては、ご多忙のところ格別のご協力をいただき厚く御礼申し上げます。
 さて、今回の個別指導の結果、診療内容及び診療報酬の請求に関して適正を欠く部分が認められましたが、診療担当者等の理解も十分得られ改善が期待できるものと思料されますので.経過観察とさせていただくこととします。
 今後は、さらに「保険医療機関及び保険医療養担当規則」等をご理解いただき、保険診療の質的向上及び適正化に努めてください。
 また、指摘した事項(別紙参照)につきましては、早急に改善していただき、各事項別に「改善報告書」を作成の上、平成30年4月23日までに下記宛提出してください。
 なお、自主返還については、「個別指導結果の皿自主返還に係る事項」により別添の返還金関係書類を作成し、平成30年5月23日までに下記宛提出してください。

 〔改善報告書·返還同意書等送付先〕
   関東信越厚生局群馬事務所 指導課
   〒371−0024
   前橋市表町2−2−6 前橋ファーストビルディング7階
   TEL027−896−0488  FAX927−896−0540
   (お問い合わせ先:関東信越厚生局群馬事務所 指導課 齋藤)

*****結果通知内容*****
<P1>
          個 別 指 導 結 果

指 導 年 月 日:平成30年2月14日
医療機関名称 :公立碓氷病院
医療機関コード:14,1015,4
所  在  地:安中市原市1−9−10
開  設  者:安中市安中市長 茂木 英子
管  理  者:唐沢 正光

I 診療に係る事項

1.診療録
(1)診療録の取扱いが不適切なので改めること。診療録は保険請求の根拠となるものであり、医師自らが診療の都度遅滞なく必要事項の記載を十分にし(医師以外の職員に記載を依頼ずる場合には、必ず記載内容を医師が確認すること。)、その他の記録と区別して取り扱うこと。
 @検査、投薬、リハビリテーション等の実施において、診療録に医師の診察や検査等の必要性に関する記載が乏しい例が認められたので改めること;

2.傷病名
(1)検査等の査定を防ぐ目的で付けられた医学的な診断根拠に乏しい傷病名(いわゆるレセプト病名)が認められた。レセプト病名を付けて保険請求することは、不適切なので改めること。診療報酬明細書の請求内容を説明する上で傷病名のみでは不十分と考えられる場合には、摘要欄に記載するか、別に症状詳記(病状説明)を作成し診療 報酬明細書に添付すること。
 @根拠に乏しい各種疑い病名・・・検査等のための傷病名
 A両変形性膝関節症・・・リハピリ実施のための傷病名
(2)傷病名について、転帰の記載が無く非常に多数の傷病名が適切に整理されていない例や重複している例が認められた。傷病名の整理は随時行い正しく転帰を記載すること。
 @病名の重複
  ・好中球減少症と特発性好中球減少症

3.基本診療料
(1)外来管理加算について、患者からの聴取事項や診察所見の要点の記載が乏しい例が

<P2>
認められたので改めること。
(2)療養病棟入院基本料について、以下の改善すべき例が認められたので改めること。
 @定期的(少なくとも月1回)に患者の状態の評価及び入院療養の計画を見直し、その要点を診療録に記載すること。
 A「医療区分3 中心静脈栄養を実施している状態」について、以下の改善すべき例が認められた。
 ア 中心静脈から投与する必要のないビーフリードとラクテックのみで該当すると判断している。

イ 経管栄養と中心静脈栄養を併用している例では、経管栄養のみでカロリー不足であり、中心静脈栄養について離脱についての計画を作成している場合にのみ該当するが、この離脱計画が作成されていない。

4.医学管理等
(1)医学管理料の算定において、以下の改善すべき例が認められたので改めること。こ の項目の算定に当たっては、特に、指導内容・治療計画等の診療録に記載すべき事項が、算定要件としてそれぞれ医学管理料ごとに定められているので再確認すること。
 @特定疾患療養管理料について、診療録に療養上の管理内容の要点の記載が乏しい例が認められたので改めること。
 A悪性腫瘍特異物質治療管理料について、診療録に腫瘍マーカー検査の結果及び治療計画の要点の記載が乏しい例が認められたので改めること。
 Bてんかん指導料について、診療録に診療計画及び診療内容の要点の記載が乏しい例が認められたので改めること。
 C皮膚科特定疾患指導管理料について、診療録に診療計画及び指導内容の要点の記載が乏しい例が認められたので改めること。

5.在宅医療
(1)在宅療養指導管理料について、当該在宅療養を指示した根拠、指示事項(方法、注意点、緊急時の処置を含む。)、指導内容の診療録への要点の記載が乏しい例が認められたので改めること。
 @在宅自己注射指導管理料
 A在宅人工呼吸指導管理料等

6.検査・画像診断
(1)検査・画像診断について、不適切に施行されたものが認められた。検査・画像診断の算定要件を再確認するとともに、個々の患者の状況に応じて必要な項目を選択し段階を踏んで必要最小限の回数で実施すること。
 @必要性のない、又は乏しい実施例
  ・甲状腺機能に加えて、サイログロプリン、抗サイログロブリン抗体、抗甲状腺

<P3>
マイクロゾーム抗体、抗TSHレセプター抗体を同時に検査しているが、必要性が不明。
 A必要以上の実施例 . .
  ・連月において間質性肺炎疑いと病名を付けてKL-6検査を実施しているが、必要性が不明。
 B算定要件が定められており診療録への記載が乏しい実施例
  ・呼吸心拍監視について、算定要件を再確認し診療録への記載を充実させること。
  ・尿沈渣について、算定要件を再確認して適切に実施すること。
 Cその他の不遮切な実施例
  ・前医で悪性腫瘍(前立腺癌や食道癌)と確定診断されている患者に対して腫瘍マーカー検査を実施した場合は、検査料でなく悪性腫瘍特異物質治療管理料で請求すること。
  ・他医撮影の内視鏡写真診断や他医撮影のコンピューター断層診断について、当該写真から診断した内容が診療録に記載されていない例が認められた。
  ・退院時に在宅酸素療法指導管理料を算定した患者の同一月の外来再診時にSpO2(当会注:酸素飽和度)検査料を請求している例が認められた。

7.リハビリテーション
(1)疾患別リハビリテーションにおいて、不適切な例が認められたので改めること。
 @両変形性膝関節症でかかりつけの患者について、平成10年8月1日に疾患別リハビリテーションを開始し、同傷病名を平成29年5月で一旦中止、新たに平成29年6月29に同傷病名にて疾患別リハビリテーションを開始している例が認められた。新たに平成29年6月29日で同傷病名とした医学的な診断根拠が不明であり、疾患別リハビリテーションのためのレセプト病名(当会注:標準病名マスターのこと。(財)医療情報システム開発センター(MEDIS-DC)が厚生労働省の委託を受け、保健医療分野におけるIT化を支える基盤技術として開発・普及を行っている標準的用語・コードのこと)が認められた。
 A訓練時間が1単位(20分)に満たないものについて算定していた例が認められたので改めること。(訓練中に他の作業を行っている時間が含まれていた。)
 Bリハビリテーションは、1人の従事者が1人の患者に対して重点的に個別的訓練を行う必要があると認められる場合に算定するものであるが、複数の患者の実施時間が重複していた例が認められたので改めること。
(2)外来患者のリハビリテーション実施について、電子カルテ上は医師による診察時刻よりも先にリハビリテーションを開始している例が認められた。必ず医師が診察(再診)してリハピリの可否を判断した上で開始するごと。

8.処置
(1)皮膚科軟膏処置について、診療録に処置した範囲の記載が不十分な例が認められた。処置料や手術料には範囲や部位により点数の異なる項目が多数設定されているので、算定に当たっては、範囲や部位が客観的にわかるように診療録に記載すること。
(2)人工腎臓の障害者等加算について、「エ 透析中に頻回の検査、処置を必要とする

<P4>
インスリン注射を行っている糖尿病の患者」は、インスリン注射を行っている透析患者の全てが該当する訳ではないので注意すること。

II 事務的取扱いに係る事項

1.請求事務等
(1)疾患別リハビリテーションについて、リハビリテーションを実施した単位数と請求された単位数が相違していた例が認められた。診療部門と事務部門の連携を図り、適切な保険請求を行うこと。

2.診療録の取扱い
(1)電子的に保存している記録の管理・運用について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 @「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第5版」に準拠していない。
 ア パスワードは4文字以上とされているが、英数字、記号を混在させた8文字以上の文字列が望ましいこと。
 イ アクセス権限の範囲設定について見直しを行うこと。
 ウ 端末から離席する際のログオフを徹底させること。また、自動ログオフの設定時間について再考すること。

3.一部負担金.
(1)一部負担金の受領について、次の不適切な例が認められたので改めること。
 @福祉医療費対象の患者から一部負担金を徴収していた。

III 自主返還に係る事項

 今般の指導で明らかになった不適切事項のうち、以下の事項に該当するものについては、 この度指摘した事例を含め、さらに平成29年2月〜平成30年1月の全例につき自己点検の上、自主的に保険者に返還すること。

1.基本診療料で指摘した事項
(1)誤って「医療区分2 中心静脈栄養を実施している状態」に該当していると判断していた例について、正しい請求額との差額。

2.検査・画像診断で指摘した事項

<P5>
 注)ここで言う検査料とは、検査判断料、検査に伴う薬剤料や材料料を含む。
(1)診療録の記載から必要性のない、又は乏しい実施例として指摘した甲状腺検査料
(2)診療録の記載から必要以上の実施例として指摘したKL-6検査料(当会注:KL-6は分子量100 万以上と巨大な分子量をもつシアル化糖蛋白のこと。通常、肺のU型肺胞上皮細胞、呼吸細気管支上皮細胞などや、膵管、乳管などの腺細胞で産生されている。L-6は肺疾患で血中に流出し、特に間質性肺炎では急性増悪時に著明に上昇するので、間質性肺炎の活動性の評価に有用)
(3)診療時に診療録に診断結果が記載されていない他医撮影の内視鏡写真診断及びコンピュータ一断層診断
(4)誤って請求した Sp02 検査料

3.ハビリテーションで指摘した事項
(1)不適切な傷病名でリハビリを実施していた疾患別リハビリテーション料
(2)訓練時間が1単位(20分)に満たない疾患別リハビリテーション料
(3)複数の患者の実施時間が重複していた疾患別リハビリテーション料

4.処置で指摘した事項
(1)処置範囲が不明な皮膚科軟膏処置料(薬剤料は返還対象ではない。)
(2)誤って請求した人工腎臓における障害者等加算

5.請求事務等で指摘した事項
(1)実施した単位数と請求された単位数が相違していた疾患別リハビリテーション料

IV 指導結果

  「 経過観察 」

*****情報提供分*****
公立碓氷病院 返還一覧(リハビリの単位不足によるもの)
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**********

■この開示情報をもとに、当会は3月27日に安中市監査委員宛に住民監査請求書を郵送で提出しました。

 この背景として、次の理由を挙げておきたいと思います。

 碓氷病院のリハビリテーション科のなかで、一人の30代女性の理学療法士が当時、意図的に違法行為を行っていました。このため、内部で大きな問題になり上層部は火消しに躍起になったのです。

 当該理学療法士は、証拠隠滅を図りながら違法行為を繰り返しており、自分の行為を認識していたことは明らかでしたが、安中市側は相応の処分を行わず事態を終息していきました。

 特に当時の事務部長の神宮潔は、リハビリテーション科のほかの職員からの悲痛な話を聞き入れるフリをしていましたが、なんとか院内だけで問題を片付けようとしていました。

 この状況を市民のかたがたから、当会に通報があったわけです。

 しかし、当会が昨年3月末に住民監査請求を行っても、監査委員は門前払いをしました。そして、1年が経過し、神宮潔・元事務部長も、30代女性の理学療法士も今や安心しているものとみられます。なにしろ、碓氷病院は昨年9月に巨額の返還金を支払ったのに、昨年3月末に退職した神宮潔・元事務部長の退職金返還や、理学療法士の賠償金は未だに放置されたままなのです。

■神宮潔の後任として事務部長に就いた竹田清孝も、昨年9月のマスコミ取材に対して、今回の事件について「意図的ではなかった」とコメントしていますが、今回不正請求の実態が発覚した発端となった理学療法士については、「意図的」だったことは明らかです。

 竹田清孝は、かつて安中市土地開発公社で主犯のタゴと一緒の職場に勤務しており、51億円事件の関係職員の最後の者として、今年3月末に退職しましたが、このようなコメントを新聞に出すような方ですので、タゴ事件で培われた安中市の隠蔽体質は伝統的に引き継がれているものと感じられます。

■このような事件が起きる背景には、病院管理者である安中市のずさんな体質が大きく影響しています。だから、市民の信頼が薄らぎ、病院経営不振につながってしまうのです。今回の事件を奇貨として、膿を出し切ればよかったのですが、全く解決の糸口さえ見つかりません。そのため、今回もう一度住民監査請求に踏み切ったのです。

*****住民監査請求書*****

            安中市職員措置請求書

安中市長に関する措置請求の要旨

1.請求の要旨

 2018年9月27日のマスコミ報道によれば、「公立碓氷病院、診療報酬不適切請求 1721万円返還へ 群馬」と題して、次のとおり報じている。
       (以下引用はじめ)
 安中市は26日、市が運営する公立碓氷病院のリハビリの診療報酬で不適切な請求があり、自主返還すると明らかにした。返還額は約1721万円。
 市によると、リハビリの診療請求は本来、20分単位で行うが、電子カルテへのアクセス時間を含めて施術時間とした事例や、複数の患者を重複して施術したケースなどが確認された。
 2月には、関東信越厚生局と県が個別指導を実施。昨年2月〜今年1月の406件分、336万2510円を自主返還するよう指導した。
 さらに病院の判断で、27年2月〜昨年1月の2年間についても1680件分、1384万8590円を自主返還するとした。
 病院は今月1日から、「リハビリ中は電子カルテ操作は行わない」「リハビリ実施時間は患者とマンツーマンで行った時間を分単位で記録する」などの改善策を行っているという。

       (以上引用おわり)
 この事件の端緒は、同病院の勤務者で理学療法士の■■■の診療記録の不正申告の発覚が端緒となり、請求者の告発によって公になった経緯がある。
 請求者は前年も住民監査請求を行ったが、その際は損害額が特定されていないとの理由で棄却ないし却下された経緯がある。
 そこで、今回請求者は、損害額を確認するために行政文書の開示請求を行ったところ、平成30年12月4日付で行政文書開示決定通知書(事実証明書1)が交付された。その後、同12月12日に、情報開示資料として、関東信越厚生局長から公立碓氷病院開設者あてに平成30年3月23日付関厚発0323第36号で「関東信越厚生局及び群馬県による社会保険医療担当者の個別指導の結果について(通知)」(事実証明書2)と、情報提供分として「公立碓氷病院返還一覧(リハビリの単位不足によるもの)」(事実証明書3)が交付された。
 交付された開示資料のうち事実証明書3によれば、今回の診療報酬の自主返還のうち「指定の理学療法士にかかわるもの」について、「1.個別指導による自主返還内訳(平成29年2月〜平成30年1月までの1年間分)」に関して、185件、343,300円が、また、「2.病院判断による自主返還内訳(平成27年2月〜平成29年1月までの2年間分):」に関して、1,576件、2,838,380円とされている。
 この合計額3,181,680円は、理学療法士である■■■の職務規律不遵守により発生し、公立碓氷病院会計に損害を与えたものであるから、その損害を回収させるために、■■■に対して損害賠償を請求するよう安中市長に勧告されたい。

2.請求者
  住 所   安中市野殿980番地
  氏 名   小川 賢(自署押印)
  連絡先   電話番号 090−5302−8312 

 地方自治法第242条第1項の規定により,別紙事実証明書を添え必要な措置を請求します。

  平成31年3月27日

  安中市監査委員(あて)

=====別紙=====ZIP ⇒ 20190326szioxaj.zip
別紙:事実証明書

1 平成30年9月27日付報道記事(群馬・産経ニュース)

2 平成30年12月4日付行政文書開示決定通知書

3 平成30年3月23日付関東信越厚生局及び群馬県による社会保険医療担当者の個別指導の結果について(通知)

4 平成30年12月12日開示時に交付された公立碓氷病院返還一覧(リハビリの単位不足によるもの)
**********

■平成が終わる4月30日までには監査結果が出てこないかもしれませんが、なんとかこの節目に、安中市の無責任体質を変えていきたいと思います。

【市民オンブズマン群馬事務局からの報告】
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